PKV erstattet die GOÄ-Rechnung nicht: so begründen Sie richtig
Warum die Rechnung berechtigt bleibt, auch wenn die PKV kürzt
Die Rechnung und die Erstattung sind zwei getrennte Rechtsverhältnisse. Ihre Rechnung richtet sich nach der GOÄ, die für alle Ärztinnen und Ärzte verbindliches Preisrecht ist. Was die private Krankenversicherung davon erstattet, richtet sich nach dem Versicherungsvertrag des Patienten, bei Beamten zusätzlich nach den Beihilfevorschriften.
Daraus folgt der entscheidende Punkt: Der Zahlungspflichtige ist Ihr Patient, nicht seine Versicherung. Kürzt die PKV, bleibt die Differenz eine offene Forderung gegen den Patienten. Eine Kürzung ist also kein Beleg dafür, dass die Rechnung falsch war. Sie ist zunächst nur die Auffassung eines Kostenträgers, der ein Interesse an einer niedrigen Erstattung hat.
Die drei häufigsten Kürzungsgründe und die passende Antwort
Fast jede Kürzung lässt sich einem von drei Mustern zuordnen. Zu jedem gibt es eine klare gebührenrechtliche Antwort.
1. „Der Steigerungsfaktor über 2,3 ist nicht begründet"
Das ist der häufigste Grund. Bei persönlichen Leistungen ist ein Faktor bis zum 2,3-fachen ohne Begründung ansetzbar. Ein höherer Faktor bis zum 3,5-fachen ist zulässig, wenn Besonderheiten der Schwierigkeit, des Zeitaufwands oder der Umstände der Ausführung dies rechtfertigen (§ 5 Abs. 2 GOÄ). Diese Begründung muss nach § 12 Abs. 3 GOÄ auf die einzelne Leistung bezogen, verständlich und schriftlich erfolgen. Fehlt sie oder ist sie eine Leerformel, kürzt die PKV auf 2,3. Die Antwort ist dann keine neue Rechnung, sondern das Nachreichen genau dieser Einzelfallbegründung.
2. „Die Ziffer ist neben einer anderen nicht berechnungsfähig"
Manche Leistungen sind nach den Allgemeinen Bestimmungen der GOÄ nicht nebeneinander abrechenbar, andere sind es sehr wohl. Hier hilft der genaue Blick in die einschlägige Bestimmung des jeweiligen Abschnitts. Ist die Kombination zulässig, benennen Sie die Bestimmung und weisen die Kürzung zurück. Ist sie unzulässig, korrigieren Sie die Rechnung, das gehört zur Redlichkeit.
3. „Die Analogziffer ist nicht nachvollziehbar"
Moderne Leistungen, die im Leistungsverzeichnis von 1996 noch nicht enthalten sind, dürfen nach § 6 Abs. 2 GOÄ analog abgerechnet werden, und zwar entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Position. Kennzeichnung mit vorangestelltem „A" und dem Zusatz „entsprechend Nr. …". Bei einer Beanstandung erläutern Sie, welche erbrachte Leistung gemeint ist und warum die herangezogene Bezugsziffer gleichwertig ist.
So läuft die Begründung ab
Das Begründungsschreiben geht an den Patienten zur Weitergabe an seine Versicherung oder, wenn Sie die Anschrift haben, direkt an den Kostenträger. Es enthält keinen neuen Sachverhalt, sondern erläutert die bereits erbrachte Leistung: was medizinisch geschah, warum der angesetzte Faktor nach den Kriterien des § 5 Abs. 2 gerechtfertigt ist und dass die Rechnung GOÄ-konform bleibt.
Welche Begründung nach § 5 Abs. 2 GOÄ trägt
Ein Faktor über dem Regelhöchstsatz braucht einen konkreten, fallbezogenen Grund. Die GOÄ nennt drei Bemessungskriterien: Schwierigkeit, Zeitaufwand und die Umstände der Ausführung. Wichtig ist das Doppelverwertungsverbot: Ein Kriterium, das schon in der Leistungsbeschreibung steckt, darf nicht noch einmal für die Erhöhung herangezogen werden.
| Trägt die Begründung | Trägt sie nicht |
|---|---|
| Erschwerte anatomische Verhältnisse im konkreten Fall | „Erhöhter Aufwand" ohne jede Konkretisierung |
| Deutlich über dem Üblichen liegender Zeitaufwand, benannt | „Schwieriger Patient" als pauschale Floskel |
| Besondere Umstände der Ausführung, fallbezogen beschrieben | Ein Grund, der bereits in der Leistungslegende steht |
Je konkreter der Bezug zum tatsächlichen Behandlungsverlauf, desto tragfähiger die Begründung. Ein Satz, der zu jedem Patienten passen würde, trägt nicht.
Musterschreiben: Begründung an die Versicherung
Als Ausgangspunkt eine neutrale Vorlage. Passen Sie die eckigen Klammern an den konkreten Fall an und ersetzen Sie die Beispielbegründung durch die tatsächlichen Umstände der Behandlung.
Betreff: Nähere Erläuterung zu meiner Rechnung vom [Datum], Position [Ziffer]
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie haben die Erstattung der Position [Ziffer] beanstandet und den Faktor auf das 2,3-fache gekürzt. Hierzu nehme ich als behandelnder Arzt Stellung. Dieses Schreiben versteht sich als nähere Erläuterung im Sinne des § 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ.
Die Leistung nach Nr. [Ziffer] habe ich am [Datum] erbracht. Der Ansatz des [Faktor]-fachen Satzes ist nach § 5 Abs. 2 GOÄ gerechtfertigt: [konkrete Besonderheit der Schwierigkeit, des Zeitaufwands oder der Umstände, fallbezogen beschrieben]. Diese Umstände gehen über den mit dem Regelhöchstsatz abgegoltenen durchschnittlichen Aufwand hinaus und sind nicht bereits in der Leistungsbeschreibung enthalten.
Meine Rechnung richtet sich nach der GOÄ als verbindlichem Preisrecht; der Vergütungsanspruch besteht unabhängig vom Erstattungsverhalten des Kostenträgers. Ich bitte Sie daher, die Position vollständig zu erstatten, und stehe für Rückfragen gern zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
[Name, Facharztbezeichnung]
Häufige Fragen
Muss ich die gekürzte Rechnung neu schreiben?
In der Regel nicht. Meist genügt eine schriftliche Erläuterung nach § 12 Abs. 3 GOÄ, die die Begründung für den Faktor nachreicht. Eine neue Rechnung ist nur nötig, wenn die ursprüngliche tatsächlich fehlerhaft war.
Was gilt, wenn die Beihilfe kürzt?
Die Beihilfefähigkeit richtet sich nach den Beihilfevorschriften. Der Regelhöchstsatz ist regelmäßig beihilfefähig; über den darüber hinausgehenden Anteil entscheidet die Tragfähigkeit der Begründung nach § 5 Abs. 2 GOÄ. Der Rechnungsanspruch gegen den Patienten bleibt davon unberührt.
Wer schuldet die Differenz, wenn die PKV nur teilweise zahlt?
Der Patient. Der Behandlungsvertrag besteht zwischen Praxis und Patient, nicht mit der Versicherung. Die von der PKV nicht erstattete Differenz bleibt eine offene Forderung gegen den Patienten.
Wann ist eine Faktorbegründung schriftlich erforderlich?
Sobald der Faktor den Regelhöchstsatz überschreitet, also über 2,3 bei persönlichen Leistungen, über 1,8 bei technischen und über 1,15 bei Laborleistungen. Die Begründung muss auf die einzelne Leistung bezogen und schriftlich sein (§ 12 Abs. 3 GOÄ).