Faktor 3,5 in der GOÄ begründen: Formulierungen, die die PKV akzeptiert
Wann ein Faktor über 2,3 überhaupt zulässig ist
Die GOÄ gibt für jede Leistung einen Gebührenrahmen vor. Innerhalb dieses Rahmens gibt es eine Regelspanne und einen Höchstsatz, und beide hängen von der Leistungsart ab.
| Leistungsart | Regelhöchstsatz | Höchstsatz | Beispiel |
|---|---|---|---|
| Persönliche Leistungen (ärztlich) | 2,3-fach | 3,5-fach | Nr. 410 Sonographie |
| Technische Leistungen (Abschnitte A, E, O) | 1,8-fach | 2,5-fach | Nr. 5010 Röntgen |
| Laborleistungen (Abschnitt M) | 1,15-fach | 1,3-fach | Nr. 3550 Blutbild |
Bis zum Regelhöchstsatz brauchen Sie keine Begründung. Erst wenn Sie darüber hinausgehen, greift die Begründungspflicht. Der 3,5-fache Satz ist also kein Normalfall, sondern der begründete Ausnahmefall bei einer Leistung, die im konkreten Fall schwieriger oder aufwändiger war als üblich.
Die drei Bemessungskriterien und das Doppelverwertungsverbot
§ 5 Abs. 2 GOÄ nennt genau drei Gründe, mit denen sich eine Erhöhung rechtfertigen lässt: die Schwierigkeit der Leistung, der Zeitaufwand und die Umstände der Ausführung. Die Schwierigkeit kann dabei auch aus der Schwierigkeit des Krankheitsfalls folgen.
Entscheidend ist das Doppelverwertungsverbot: Ein Kriterium, das bereits in der Leistungsbeschreibung enthalten ist, darf nicht noch einmal für die Erhöhung herangezogen werden. Wenn eine Leistung laut Katalog ohnehin eine „eingehende" Untersuchung ist, trägt „war besonders eingehend" die Erhöhung nicht. Sie brauchen einen Umstand, der über das hinausgeht, was die Ziffer ohnehin abbildet.
Welche Formulierungen tragen und welche gekürzt werden
Der Unterschied zwischen einer anerkannten und einer gekürzten Begründung liegt fast immer im Konkreten. Ein Satz, der zu jedem Patienten passen würde, trägt nicht. Ein Satz, der den konkreten Fall beschreibt, trägt.
| Trägt die Begründung | Wird meist gekürzt |
|---|---|
| „Erschwerte anatomische Verhältnisse nach Voroperation im Operationsgebiet" | „Erhöhter Schwierigkeitsgrad" |
| „Zeitaufwand von über 40 Minuten wegen ausführlicher Aufklärung bei komplexer Ausgangslage" | „Erhöhter Zeitaufwand" |
| „Untersuchung bei stark eingeschränkter Mitarbeit und ausgeprägter Adipositas erschwert" | „Schwieriger Patient" |
| „Ausführung unter beengten Sichtverhältnissen, mehrfache Repositionierung nötig" | „Besondere Umstände" |
Wo die Begründung stehen muss
Die Begründung muss nach § 12 Abs. 3 GOÄ schriftlich erfolgen, auf die einzelne Leistung bezogen und für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar. In der Praxis heißt das: je Position eine eigene, kurze Begründung direkt auf der Rechnung, nicht ein pauschaler Satz am Ende für alle erhöhten Ziffern zusammen.
Fragt die Versicherung nach, sind Sie nach § 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ verpflichtet, die Begründung näher zu erläutern. Genau das leistet dann ein Begründungsschreiben, das den Behandlungsverlauf im betreffenden Fall darstellt.
Häufige Fragen
Reicht ein Satz am Ende der Rechnung für alle erhöhten Ziffern?
Nein. Die Begründung muss sich nach § 12 Abs. 3 GOÄ auf die einzelne Leistung beziehen. Eine Sammelbegründung für mehrere Positionen erfüllt diese Vorgabe nicht und wird regelmäßig beanstandet.
Gilt der 3,5-fache Satz auch für Labor und Röntgen?
Nein. Der 3,5-fache Satz gilt nur für persönliche ärztliche Leistungen. Technische Leistungen sind auf das 2,5-fache begrenzt, Laborleistungen auf das 1,3-fache.
Was gilt, wenn ich noch höher als 3,5 abrechnen will?
Über den 3,5-fachen Satz hinaus geht es nur mit einer individuellen Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ, die vor der Behandlung schriftlich geschlossen sein muss. Nachträglich ist das nicht möglich.